Présenter les principaux aspects en tomodensitométrie haute résolution (HRCT) de la pneumopathie d’hypersensibilité à ses différents stades évolutifs, en soulignant les critères radiologiques permettant de distinguer les formes non fibrosantes des formes fibrosantes, conformément aux recommandations récentes des sociétés savantes internationales.

L’analyse systématique des signes parenchymateux et bronchiolaires en HRCT permet de reconnaître la pneumopathie d’hypersensibilité à ses différents stades évolutifs et d’orienter le diagnostic vers une forme non fibrosante potentiellement réversible ou vers une forme fibrosante au pronostic plus sévère. Les acquisitions expiratoires constituent un élément indispensable de l’analyse HRCT.

La Pneumopathie d’hypersensibilité (PHS) est une affection interstitielle pulmonaire à médiation immunitaire touchant le parenchyme et les petites voies aériennes, classée parmi les pneumopathies interstitielles diffuses (PID). Elle est secondaire à l’inhalation répétée d’antigènes variés, souvent non identifiés.

Les recommandations récentes (ATS/JRS/ALAT 2020, ACCP 2021) ont profondément modifié l’approche diagnostique en abandonnant la classification fondée sur la chronicité au profit d’une distinction basée sur la présence ou l’absence de fibrose.

Ces recommandations préconisent également la classification des résultats de la tomodensitométrie haute résolution (HRCT) en trois sous-catégories : PHS typique, compatible avec la PHS et indéterminée pour la PHS.

Sur le plan radiologique, la PHS non fibrosante se caractérise par des signes d’atteinte parenchymateuse représentés par les plages en verre dépoli et l’atténuation en mosaïque, associés à des signes d’atteinte des petites voies aériennes dominés par la présence de nodules centrolobulaires flous, qui constituent l’un des signes les plus caractéristiques, ainsi que par le piégeage aérien, souvent mis en évidence sur les acquisitions expiratoires et constituant un élément fondamental de l’analyse HRCT.

La PHS fibrosante associe des signes de fibrose (réticulations irrégulières, distorsion architecturale et bronchectasies de traction) et une atteinte des petites voies aériennes associant des nodules centrolobulaires flous persistants, un piégeage aérien lobulaire étendu et le three-density pattern ou aspect en « trois densités », considéré comme un signe hautement spécifique de PHS fibrosante.

La distribution des lésions constitue également un élément d’orientation important, avec une prédominance crâniale ou moyenne et une relative épargne des bases pulmonaires. La distribution axiale est le plus souvent péribronchovasculaire ± sous-pleurale.

Les guidelines identifient quatre critères radiologiques compatibles avec la PHS: l’atténuation en mosaïque, le piégeage aérien, les opacités en verre dépoli et les nodules centrolobulaires flous. La présence conjointe de signes parenchymateux et bronchiolaires est essentielle pour classer l’atteinte comme typique. L’imagerie joue ainsi un rôle déterminant dans le diagnostic précoce, l’orientation de la discussion multidisciplinaire et le suivi évolutif. La PHS non fibrosante étant potentiellement réversible sous traitement et éviction antigénique, alors que la forme fibrosante est associée à un pronostic plus sévère.

Penser à évoquer une PHS devant la présence de nodules centrolobulaires diffus bilatéraux, notamment en cas d’association avec une perfusion en mosaïque.

Toute fibrose associée à un piégeage aérien doit faire évoquer une PHS fibrosante.

À la phase non fibrosante, la PHS est potentiellement réversible, sous réserve d’un diagnostic précoce et d’une éviction antigénique efficace.