Présenter une démarche pédagogique d’analyse du poumon en mosaïque en TDM thoracique, en rappelant les principaux mécanismes physiopathologiques et les critères sémiologiques permettant de différencier les causes bronchiolaires, vasculaires et parenchymateuses.

L’aspect de poumon en mosaïque en TDM doit être interprété selon une démarche systématique basée sur l’analyse du calibre des vaisseaux pulmonaires, des voies aériennes et du piégeage expiratoire, permettant de distinguer les causes vasculaires, bronchiolaires et parenchymateuses.

L’aspect de poumon en mosaïque correspond à une hétérogénéité des densités pulmonaires, de distribution lobulaire ou segmentaire, réalisant un aspect en « patchwork » au scanner thoracique. Cette anomalie constitue un motif fréquent d’interprétation et peut correspondre à plusieurs mécanismes physiopathologiques distincts.

Trois mécanismes principaux doivent être évoqués.Le premier correspond à une perfusion en mosaïque d’origine vasculaire, observée notamment dans l’hypertension artérielle pulmonaire ou la maladie thromboembolique chronique. Elle se caractérise par une hétérogénéité de perfusion avec des vaisseaux pulmonaires de petit calibre dans les zones hypodenses et dilatés dans les zones hyperperfusées.

Le second mécanisme est la perfusion en mosaïque d’origine bronchiolaire, liée à une obstruction des voies aériennes distales entraînant une hypoventilation et une vasoconstriction réflexe. Les signes associés incluent un piégeage expiratoire, un épaississement des parois bronchiques, des micronodules centrolobulaires de type « tree in bud » ou des bronchectasies.

Le troisième mécanisme correspond à un verre dépoli en mosaïque, traduisant une atteinte parenchymateuse diffuse. Dans ce cas, les zones hyperdenses sont pathologiques, les vaisseaux pulmonaires gardent un calibre homogène et il n’existe pas de piégeage expiratoire.

L’analyse systématique repose sur trois éléments clés : l’étude du calibre vasculaire, l’évaluation des voies aériennes et la recherche d’un piégeage expiratoire sur les acquisitions en expiration. Cette approche permet d’orienter efficacement le diagnostic étiologique.

Devant un poumon en mosaïque, la TDM en expiration associée à l’analyse comparative des vaisseaux pulmonairesconstitue l’élément déterminant pour identifier le mécanisme physiopathologique sous-jacent.