Objectifs
- - Illustrer la sémiologie radiologique de la cholécystite aiguë lithiasique (CAL) en échographie, en tomodensitométrie (TDM) et en IRM.
- - Connaitre la place respective de chaque modalité dans l'évaluation de la gravité.
- - Identifier les critères radiologiques de gravité et les signes prédictifs de complications, afin d’optimiser l’orientation thérapeutique.
Message à retenir
L'échographie demeure l'examen de première intention pour confirmer la lithiase, le signe de Murphy échographique et l’épaississement pariétal.
La TDM injectée est essentielle en cas de suspicion de complication ou de forme sévère, grâce à sa supériorité dans la détection de la nécrose pariétale, de l’emphysème et des collections péri-cholécystiques.
L’IRM, notamment avec séquences biliaires (cholangiographie par IRM), représente une alternative précieuse en cas de doute diagnostique, de contre-indication à l’iode ou pour l’analyse fine des voies biliaires et des complications associées.
Résumé
La CAL, causée dans 90-95 % des cas par une obstruction du canal cystique, est une urgence abdominale. Le diagnostic positif repose sur la combinaison de signes locaux (douleur ou sensibilité de l'hypochondre droit, masse palpable ou signe de Murphy clinique positif), systémiques (fièvre, hyperleucocytose, CRP élevée) et radiologiques.
L’échographie identifie avec une haute sensibilité les calculs enclavés, la distension vésiculaire, le Murphy échographique et l’épaississement pariétal.
La cholécystite gangréneuse, forme compliquée la plus fréquente, se manifeste à la TDM par un défaut focal de rehaussement de la paroi (signe de nécrose), une paroi irrégulière avec des membranes intraluminales.
La cholécystite emphysémateuse, grevée d'une mortalité élevée, est caractérisée par la présence de gaz intramural ou intraluminal, mieux visualisé en TDM.
La perforation est suspectée devant un défaut de continuité pariétale associé à un abcès péricholécystique ou une péritonite biliaire (classification de Niemeier).
Des formes plus complexes comme le syndrome de Mirizzi (compression de la voie biliaire principale par un calcul du canal cystique) ou la cholécystite xanthogranulomateuse (caractérisée par des nodules hypodenses intramuraux mimant un cancer) nécessitent souvent une IRM ou une bili-IRM pour une cartographie anatomique précise, ou pour écarter une néoplasie.
La prise en charge rapide, dictée par l'imagerie, permet de réduire la morbidité et de planifier au mieux l'approche chirurgicale.
Le radiologue joue un rôle pivot dans la décision du timing opératoire. L'identification d'un défaut focal de rehaussement de la paroi vésiculaire ou de gaz pariétal doit être impérativement signalée, car elle signe une CAL compliquée imposant souvent une intervention chirurgicale urgente.