-Définir l’incidentalome surrénalien 

-Faire le point sur les critères tomodensitométriques de bénignité des incidentalomes surrénaliens

-Connaitre les limites du lavage surrénalien.

-Proposer une stratégie diagnostique simplifiée basée sur l’atténuation et la taille  en TDM non injectée.

-Le wash out n’a plus de place dans l’algorithme diagnostique en cas d’incidentalome surrénalien.

-Une lésion homogène ≤ 20 UH et  <4 cm en TDM sans injection permet d’exclure une tumeur maligne.

-L’évaluation hormonale est systématique pour compléter l’analyse radiologique

Les nouvelles recommandations proposent une révision substantielle de l’évaluation tomodensitométrique des incidentalomes surrénaliens. 

Elles insistent en premier lieu sur la définition stricte du « vrai » incidentalome, correspondant à une lésion ≥ 1 cm découverte fortuitement chez un patient sans antécédent actuel ou passé de malignité extra-surrénalienne et sans suspicion clinique de pathologie endocrinienne. 

Dans ce contexte, le rôle du wash-out  par TDM est profondément remis en question. 

L’approche diagnostique repose désormais prioritairement sur la TDM sans injection. Les données récentes montrent qu’un seuil d’atténuation ≤ 20 UH présente une excellente valeur prédictive de bénignité, associé à une taille < 4 cm et à un aspect homogène.

 L’algorithme simplifié proposé est le suivant :

Chez un vrai incidentalome évalué en TDM sans injection, une lésion homogène ≤ 20 UH et < 4 cm est considérée comme bénigne et ne nécessite pas de suivi radiologique. Si l’atténuation est > 20 UH ou la taille ≥ 4 cm, le risque reste faible mais non nul, justifiant une discussion multidisciplinaire ou une surveillance adaptée. L’association d’une atténuation > 20 UH et d’une taille ≥ 4 cm définit un groupe à risque plus élevé nécessitant une évaluation spécialisée. Une prudence accrue est recommandée pour les lésions > 40 UH ou ≥ 6 cm. Dans tous les cas, l’analyse radiologique doit impérativement être complétée par un bilan hormonal systématique. 

Par ailleurs, le wash-out présente des limites. Les phéochromocytomes, en raison de leur hypervascularisation et de leur cinétique de rehaussement parfois rapide, peuvent présenter un wash-out élevé mimant celui d’un adénome. De même, certaines métastases hypervasculaires, notamment d’origine rénale ou hépatocellulaire peuvent afficher un rehaussement artériel intense suivi d’une décroissance rapide du contraste, simulant un profil adénomateux.

Le scanner avec lavage surrénalien n’a aucun rôle dans l’évaluation des incidentalomes surrénaliens, et le seuil de 10 UH pour la bénignité , devrait être révisée à 20 UH pour les lésions <4 cm.