Préciser les indications de l’IRM cérébrale dans le bilan d’une épilepsie pédiatrique.Décrire le protocole d’acquisition standardisé recommandé pour la détection des lésions épileptogènes.Discuter la conduite diagnostique à tenir en cas d’IRM initialement négative et dans le cadre du bilan préchirurgical.Identifier les principales étiologies structurelles d’épilepsie chez l’enfant et leurs principaux marqueurs radiologiques.

L’IRM constitue l’examen de référence pour l’identification du substrat structurel des épilepsies pédiatriques.La standardisation du protocole d’acquisition est déterminante pour améliorer la sensibilité diagnostique.Une IRM conventionnellement négative n’exclut pas une lésion épileptogène subtile.La relecture experte, intégrant les données cliniques et électroencéphalographiques, est essentielle à l’interprétation.L’approche multimodale optimise la localisation du foyer épileptogène et guide la stratégie thérapeutique, en particulier préchirurgicale

L’épilepsie de l’enfant constitue un enjeu majeur de santé publique en raison de sa fréquence, de son hétérogénéité étiologique et de son impact potentiel sur le neurodéveloppement. Dans ce contexte, l’imagerie cérébrale occupe une place centrale dans la recherche d’un substrat lésionnel, l’IRM étant l’examen de référence pour l’identification des anomalies structurelles responsables des crises, notamment dans les épilepsies focales, les formes pharmacorésistantes et les situations évocatrices d’une cause lésionnelle.

L’exploration doit reposer sur un protocole harmonisé de type HARNESS, incluant une séquence T1 3D isotropique haute résolution, une séquence FLAIR 3D isotropique et une séquence T2 coronale de haute résolution orientée perpendiculairement au grand axe hippocampique. Des séquences complémentaires peuvent être indiquées selon le contexte, en particulier en cas de suspicion de processus tumoral, inflammatoire, infectieux ou vasculaire. Cette standardisation est indispensable pour améliorer la détection des lésions épileptogènes, en particulier des anomalies corticales discrètes.

L’absence d’anomalie visible sur l’IRM initiale ne permet pas d’exclure une cause structurelle. Dans ces situations, la relecture spécialisée, guidée par la corrélation anatomo-électro-clinique, est fondamentale. Le recours à des outils avancés de post-traitement, tels que la volumétrie hippocampique, l’analyse morphométrique voxel-based, la relaxométrie T2 ou les méthodes de détection assistée, peut révéler des lésions jusque-là infra-radiologiques. L’imagerie multimodale, incluant notamment la TEP-FDG, la SPECT ictale avec analyse SISCOM, l’IRM fonctionnelle et la magnétoencéphalographie, renforce encore la précision de la localisation du foyer épileptogène, en particulier dans le cadre du bilan préchirurgical.

Parmi les étiologies structurelles, la dysplasie corticale focale représente la cause la plus fréquente et se manifeste typiquement par un épaississement cortical focal, un flou de la jonction substance grise-substance blanche et parfois un hypersignal sous-cortical. La sclérose hippocampique, les tumeurs glioneuronales, les malformations vasculaires, les séquelles cicatricielles, les phacomatoses et certaines encéphalites constituent également des diagnostics majeurs. L’objectif de l’imagerie est ainsi double : identifier le substrat épileptogène et contribuer à une stratégie thérapeutique personnalisée.

Dans l’épilepsie focale de l’enfant, une IRM apparemment normale n’exclut pas une lésion épileptogène. Seule une stratégie fondée sur un protocole IRM standardisé, une lecture experte et une corrélation multimodale permet d’optimiser la détection lésionnelle et l’orientation thérapeutique.