Objectifs
Maîtriser les critères IRM permettant de différencier les lésions démyélinisantes de la sclérose en plaques) des lésions d'origine vasculaire ischémique, en intégrant les nouveaux biomarqueurs introduits par les critères de McDonald 2024
Message à retenir
La topographie, la morphologie et deux nouveaux biomarqueurs IRM — le signe de la veine centrale (CVS) et les lésions à anneau paramagnétique (PRL) visibles en SWI — permettent, en contexte clinique adapté, de distinguer les lésions de SEP des hypersignaux vasculaires avec une haute spécificité, réduisant significativement le risque d'errance diagnostique.
Résumé
Les hypersignaux T2/FLAIR de la substance blanche constituent l'une des problématiques les plus fréquentes en neuroradiologie quotidienne. La confusion entre lésions de SEP et lésions d'origine vasculaire ischémique représente une source majeure d'erreurs diagnostiques, aux conséquences thérapeutiques lourdes.
Du côté de la SEP, les lésions sont typiquement ovoïdes, perpendiculaires au grand axe des ventricules (doigts de Dawson), impliquant les régions périventriculaires, juxtacorticales/corticales, infratentorielles et médullaires, et désormais le nerf optique. Le corps calleux est aussi atteint, les lésions y étant en hypersignal FLAIR, de siège sous-épendymaire, signe de grande valeur discriminante. Les lésions vasculaires prédominent dans les régions sous-corticales profondes, les noyaux gris centraux, le centre semi-ovale et la fosse cérébrale postérieure, chez des patients porteurs de facteurs de risque cardiovasculaire.
Les critères de McDonald 2024 introduisent deux biomarqueurs IRM discriminants étudiés sur les séquences SWI : le CVS (hyposignal linéaire central dans la lésion, visible dans ≥ 2 plans perpendiculaires), et le PRL (couronne paramagnétique périphérique sur les images de phase SWI. La présence d'au moins 6 CVS ou d'au moins 2 PRL permet désormais de conforter, voire de poser le diagnostic de SEP dans des configurations cliniques sélectionnées.
En pratique, deux situations sont à risque d'erreur : le sujet de plus de 50 ans avec facteurs vasculaires où les recommandations McDonald 2024 imposent des critères additionnels (lésion médullaire, LCR positif, ≥ 6 CVS) ; et le syndrome radiologique isolé, où l'IRM 3T avec SWI devient incontournable.
Devant des hypersignaux de la substance blanche, une lecture systématique intégrant la topographie lésionnelle, la morphologie, l'atteinte du corps calleux et les biomarqueurs SWI (CVS, PRL) permet au radiologue de trancher entre SEP et maladie des petits vaisseaux.