• - Structuration du raisonnement diagnostique face à un ictère, depuis le symptôme clinique jusqu’au diagnostic étiologique par l’imagerie.
• - Acquisition d’une sémiologie radiologique systématisée des sténoses biliaires et des lésions obstructives.
• - Avoir une approche algorithmique simple fondée sur l’analyse de la dilatation des voies biliaires, le niveau de l’obstacle, et sa nature.

L'imagerie est indispensable en cas d'ictère cholestatique pour confirmer l'obstruction, localiser le siège, caractériser la nature de l'obstacle et établir un éventuelle bilan d'extension. Le radiologue doit avoir une stratégie algorithmique permettant une prise en charge diagnostique et thérapeutique optimisée.

L’ictère est un motif courant de consultation et soulève la question de la place de l’imagerie dans la démarche diagnostique. L’ictère non cholestatique (hémolyse, hépatite, insuffisance hépato-cellulaire) bénéficie peu de l’imagerie. En revanche, devant un ictère cholestatique, l’imagerie devient centrale pour confirmer l’existence d’un obstacle, en préciser le siège, identifier la cause et en évaluer l’extension, notamment en contexte tumoral. 

L’échographie abdominale constitue l’examen de première intention pour dépister une dilatation des voies biliaires et rechercher une lithiase. La TDM permet d’affiner la localisation et la nature de l’obstacle, et offre une meilleure étude de la loge duodéno-pancréatique. Tandis que la CP-IRM est le gold standard pour une cartographie non invasive précise de l’arbre biliaire.

Une approche sémiologique simple, fondée sur le niveau de l’obstruction permet d’orienter vers les principales étiologies lithiasiques, tumorales, inflammatoires, infectieuses ou malformatives.

Un obstacle bas situé, associant dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques, évoque en premier lieu une lithiase de la voie biliaire principale (cause la plus fréquente) ou bien l’adénocarcinome de la tête du pancréas. Les ampullomes et tumeurs duodénales, représentent des causes tumorales plus rares mais de meilleur pronostic. Enfin les sténoses inflammatoires (pancréatite chronique) complètent les diagnostics d'obstruction mécanique.

Une dilatation des voies biliaires intra-hépatique isolée suggère un obstacle hilaire, où les étiologies tumorales dominent. Notamment, le cholangiocarcinome hilaire, l'ADK vésiculaire.. Sans pour autant exclure les causes traumatiques ou lithiasiques (Syndrome de Mirizzi). Les pathologies infectieuses, comme la rupture de kyste hydatique, peuvent également obstruer la lumière biliaire.

À l’inverse, certaines cholangiopathies évoluent avec des voies biliaires peu ou pas dilatées : la cholangite sclérosante primitive présente un aspect typique en «collier de perles» à l’IRM, tandis que la cirrhose biliaire primitive atteint préférentiellement les petits canaux, sans anomalie morphologique initiale.

En pédiatrie, l’atrésie des voies biliaires constitue une urgence chirurgicale à ne pas méconnaître, et les malformations congénitales comme le kyste du cholédoque sont des causes classiques d’ictère cholestatique.

• Confirmer l'obstruction : Utiliser l'imagerie, principalement l'échographie en première intention, pour rechercher une dilatation des voies biliaires, signe formel de la présence d'un obstacle.
• Localiser le siège de l'obstacle : Déterminer si l'obstacle est "bas" (dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques), "hilaire/haut" (dilatation des voies intra-hépatiques seules) ou s'il s'agit de voies biliaires pathologiques sans dilatation franche.
• Caractériser la nature de l'obstacle : chercher à l’imagerie les différentes pathologies -lithiasique, tumorales, inflammatoire et infectieuse- grâce à la sémiologie radiologique spécifique à chaque modalité.