Objectifs
-Distinguer les pancréatites œdémato-interstitielles et nécrosantes, et évaluer la sévérité selon les scores radiologiques
-Proposer une checklist scanographique systématique des complications locales des pancréatites aigues.
-Identifier les complications nécessitant une intervention urgente ou une surveillance, et préciser les options thérapeutiques adaptées selon l'approche "step-up".
Message à retenir
-La prise en charge des complications artérielles de la pancréatite aiguë est une urgence, y compris en cas de pseudo-anévrisme asymptomatique, en raison du risque élevé de rupture hémorragique. L’embolisation artérielle est le traitement de première intention.
-La suspicion d'infection de nécrose chez un malade dont l’état clinique se dégrade, devient fébrile ou/et en cas d’apparition d’une défaillance d’organe est une indication formelle au drainage ou nécrosectomie.
-L’approche “step-up” différée (≥ 4 semaines), privilégiant drainage percutané ou endoscopique avant chirurgie, améliore le pronostic et réduit la morbidité.
-Un suivi régulier et prolongé est parfois nécessaire afin de dépister les complications tardives notamment les complications des pseudokystes (rupture, compression).
Résumé
L’évolution des pancréatites aiguës comporte deux phases: une phase précoce, dominée par la défaillance d’organes et la réponse inflammatoire systémique, et une phase tardive après la première semaine, caractérisée par la survenue de complications locales.
Le scanner injecté est l'examen clé pour le diagnostic des complications locales, notamment les collections pancréatiques et péri pancréatiques, les complications infectieuses, vasculaires, digestives ou canalaires biliaires ou pancréatiques.
La majorité des nécroses stériles relève d’un traitement conservateur. En revanche, la dégradation clinique associée à une suspicion d’infection de nécrose constitue une indication formelle d’intervention. D’autres indications incluent hémorragie non contrôlée, syndrome du compartiment abdominal, ischémie mésentérique ou pancréas déconnecté
La stratégie actuelle privilégie une approche graduée dite « step-up », favorisant en première intention un drainage percutané ou endoscopique, idéalement différé après organisation de la collection, la chirurgie étant réservée aux échecs.
Les pancréatites aiguës, en particulier les formes nécrosantes, peuvent évoluer vers des complications locales sévères telles que la surinfection de collections, les pseudo-anévrysmes artériels et les hémorragies actives. Le scanner permet un diagnostic précoce et une orientation thérapeutique adaptée, notamment vers un geste interventionnel urgent.