-Décrire, à travers de cas cliniques, l’apport de la cholangio-IRM dans le diagnostic positif des cholangiocarcinomes péri-hilaires.

- Préciser l’intérêt de l’imagerie notamment l’IRM dans le bilan d’extension des tumeurs de Klatskin et le choix du traitement optimal.

Les cholangiocarcinomes sont dominés par les tumeurs hilaires ou Klatskin. L’IRM joue un rôle crucial dans le bilan pré-thérapeutique. Les séquences de Bili-IRM permettent de juger l’extension biliaire selon la classification de Bismuth et Corlette. Un bilan d’extension vasculaire précis est indispensable pour planifier l’attitude thérapeutique. L’IRM est considérée comme le meilleur moyen d’imagerie dans l’évaluation de l’extension parenchymateuse et ganglionnaire, en raison du lymphotropisme important de cette tumeur.

Grace à l’avènement des nouvelles séquences de Bili-IRM, le diagnostic de cholangiocarcinome péri-hilaire est devenu de plus en plus aisé. En effet, la difficulté majeure de la prise en charge d’un obstacle de la convergence biliaire est souvent l’impossibilité d’obtenir une preuve histologique pour proposer un traitement adéquat. Le diagnostic est souvent présomptif et repose essentiellement sur l’IRM.

Les tumeurs péri-hilaires (60 % des cholangiocarcinomes), s’observent le plus souvent sous une forme infiltrante, avec un mauvais pronostic.

Sur les séquences conventionnelles, le cholangiocarcinome extra-hépatique apparait le plus souvent hypo intense en T1, hyper ou isointense en T2 avec un rehaussement progressif et hétérogène plus marqué au temps tardif. Devant la faible spécificité de ce signe, les séquences 3D Bili jouent un rôle crucial pour la détection de l’obstruction. Certains critères sont prédictifs de malignité tels que : le rétrécissement luminal irrégulier, le caractère asymétrique, une épaisseur supérieure à 3 mm sur une étendue au-delà de 13 mm et un arrêt brutal de la sténose. Les séquences injectées contribuent à cet enjeu par la détection d’un rehaussement supérieur à celui du parenchyme hépatique adjacent aux temps artériel et portal.

La mise en évidence d’une restriction de la diffusion permet également d’orienter vers le caractère malin d’une sténose des voies biliaires.

Outre le diagnostic positif, l’IRM permet de sélectionner les patients opérables qui peuvent bénéficier d’une chirurgie curative et les patients non opérables qui nécessitent un traitement palliatif.

Dans le cas des tumeurs jugées non résecables, la Bili-IRM s’avère utile pour la planification des traitements palliatifs. Elle permet d’adapter les procédures de drainage et de déterminer le nombre de secteurs exclus.

La tumeur est jugée non résecable en présence soit d’un envahissement porte et/ ou de ‘l’artère hépatique soit d’un envahissement vasculaire controlatéral à la tumeur.

L’extension biliaire est évaluée selon la classification de Bismuth et Corlette.

Actuellement, l’IRM est le meilleur moyen d’imagerie dans l’évaluation de l’extension parenchymateuse. Les séquences de diffusion ont montré un apport précieux dans la détection des lésions secondaires hépatiques et ganglionnaires.

Outre l’extension biliaire, hépatique et ganglionnaire, l’imagerie de diffusion permet aussi la détection des nodules péritonéaux sans traduction sur les autres modalités d’imagerie.

Une étape finale consiste à vérifier les variantes anatomiques, vasculaires à risque chirurgical et biliaires pour une bonne planification de l’acte chirurgical.