-Détailler le protocole optimal pour l’exploration des cholangiocarcinomes intra-hépatiques

-Illustrer l’aspect iconographique des cholangiocarcinomes intra-hépatiques à travers de cas cliniques.

La cholangio-IRM est l’examen de choix pour le diagnostic positif des tumeurs malignes des voies biliaires intra-hépatiques, nécessitant un protocole optimal et une interprétation systématique des différentes séquences. Un guide illustré sera proposé pour joindre les éléments morphologiques (forme, contours, signal) ainsi que d’autres faisceaux d’arguments (cinétique de rehaussement, séquences Bili-IRM et signes associés) pour confirmer le diagnostic de cholangiocarcinome intra-hépatique, dont le diagnostic histologique est parfois difficile.

Les tumeurs malignes primitives des voies biliaires, appelées cholangiocarcinomes, sont subdivisées en trois types : intra-hépatique (10-20%), péri-hilaire ou proximal (50 %) et distal (30-40 %).

L’IRM joue un rôle fondamental dans le diagnostic positif de ces tumeurs, notamment dans sa localisation intra-hépatique, d’où l‘importance d’un protocole exhaustif, comportant à la fois des séquences morphologiques, des séquences dynamiques, des séquences de diffusion et des séquences de cholangio-IRM.

Le cholangiocarcinome distal se présente le plus souvent sous forme nodulaire, encore appelée Mass forming Type, caractérisée par une volumineuse masse hépatique, de contours lobulés, non encapsulée. Elle est en hyposignal T1 et de signal variable en T2, en fonction de la composante tumorale. En effet, si la composante fibreuse est prédominante, elle apparait faiblement ou modérément intense en T2, tandis que les tumeurs muco-sécretantes se caractérisent par un fort hyper signal en T2.

Sur les séquences de diffusion, l’aspect en cible est évocateur, sous forme d’une zone centrale hypo intense, délimitée par un hyper signal périphérique.

Les séquences CPRM montrent le plus souvent une dilatation segmentaire des VBIH, plus marquée en cas de tumeur centrale et/ou volumineuse.

Certains signes associés plaident en faveur du diagnostic, tels que la rétraction capsulaire, les nodules satellites, l’hyper-artérialisation parenchymateuse et l‘atrophie lobaire.

Les séquences dynamiques permettent d’analyser la prise de contraste, qui est, dans la forme typique, continue et périphérique dès le temps artériel avec un remplissage centripète au temps tardif. Toutefois, cette cinétique de rehaussement est détectée dans d’autres pathologies :

 * L’hémangiome scléreux : Certains éléments sémiologiques plaident en faveur de ce diagnostic, notamment l’absence de dilatation des VBIH ou d’envahissement vasculaire, un rehaussement en mottes périphériques et discontinues avec homogénéisation plus ou moins tardive pouvant aller jusqu’à 6 à 8 heures de l’injection avec des valeurs moyennes d’ADC élevées (ADC moyen estimé à 1.9 *10-3mm2/sec).

*Les métastases fibreuses : En effet, en absence de primitif connu, le diagnostic différentiel avec un CCIH peut être parfois difficile. La présence de lésions multifocales, de taille similaire et de rehaussement périphérique plaident en faveur de l’origine secondaire, d’autant plus l’absence d’atteinte capsulaire ou ganglionnaire.

*CHC fibreux : Certains éléments permettent d’orienter vers cette tumeur, à savoir le développement de la lésion sur un foie pathologique, la présence d’une capsule périphérique, l’absence d’aspect en cible sur les séquences de diffusion, la thrombose porte de type cruorique et l’absence de dilatation des VBIH.