Objectif
Les hémorragies cérébrales spontanées représentent 10 à 20% des AVC, de pronostic péjoratif avec une mortalité estimée à environ 55% à un an. Une imagerie par TDM ou IRM cérébrale est essentielle à la phase aiguë, à visée pronostique et idéalement étiologique. Contrairement à l’AVC ischémique, les larges cohortes dressant un état des lieux des caractéristiques radiologiques en phase aigüe sont peu nombreuses. L’objectif principal est de présenter les caractéristiques en imagerie en phase aigüe des AVC hémorragiques, et d’établir la valeur étiologique du TDM ou de l’IRM réalisés dans les 72h suivant l’admission.
Patients et Méthodes
Les patients consécutifs ayant présenté une hémorragie cérébrale aiguë spontanée en 2021 et 2022 aux CHU de Tours et d’Orléans ont été inclus rétrospectivement. Les données cliniques, les techniques d’imagerie, la localisation et la volumétrie lésionnelles, le retentissement parenchymateux ainsi que les lésions vasculaires ischémiques ou hémorragiques associées ont été recueillis. Les étiologies ont été classées en sept catégories fondées sur les données d’imagerie et les paramètres cliniques : origine hypertensive, angiopathie amyloïde probable (critères Boston 2.0), atteinte vasculaire mixte (hypertensive et amyloïde), malformation vasculaire, origine tumorale ou troubles de la coagulation en lien avec une hémopathie maligne, absence de diagnostic précis à la phase aiguë.
Résultats
453 patients ont été inclus (âge moyen 70±17 ans), de prédominance masculine (n=235, 52%). Le premier examen réalisé était un scanner dans 56% (n=283) des cas, et 220 (48%) patients ont eu une IRM initiale ou dans les 72h suivant l’admission. La localisation supratentorielle était majoritaire (n=429, 90%), avec une atteinte profonde prédominante (n=246, 52%) principalement lenticulaire (n=80, 39%) ou thalamique (n=64, 32%). L’atteinte lobaire était plus souvent frontale (n=63, 28%) ou frontopariétale (n=39, 18%). L’atteinte infratentorielle était plus rare (10%), majoritairement cérébelleuse (n=30, 6%). Le volume lésionnel moyen était de 51.14±47 mm³. Un effet de masse significatif était retrouvé dans n=424 (89%) des cas, en association avec un engagement cérébral (n=131, 27%) ou une hydrocéphalie (n=136, 29%). L’hémorragie cérébrale était associée à une hémorragie sous-arachnoïdienne (n=63, 13%), une hémorragie intraventriculaire (n=129, 27%) ou les deux (n=111, 23%). Parmi les anomalies vasculaires associées, des lacunes (n=196, 43%), des séquelles ischémiques superficielles (n=63, 14%) ou une ischémie aiguë (n=14, 6%) ont été identifiées. Une leucopathie était présente dans 76% (n=344) (en TDM selon Van Swieten: de grade 1 (13%), 2 (19%), 3 (23%) ou 4 (21%); en IRM selon Fazekas: de grade 1 (19%), 2 (38%) ou 3 (19%)). Parmi les stigmates hémorragiques, une hémosidérose (n=29, 13%), une séquelle d’hématome (n=23,10%) ou des microbleeds (n=147, 65%, de localisation mixte prédominante : n=69, 47%) étaient objectivés. En TDM, l’hypothèse diagnostique restait indéterminée dans 61%, sinon les diagnostics évoqués étaient une cause hypertensive (n=54, 21%), une malformation vasculaire identifiable (n=21, 8%) ou une angiopathie amyloïde probable (n=11, 5%). L’IRM était plus performante, permettant d’évoquer une étiologie dans n=157 (73%) des cas, en lien avec une cause vasculaire mixte (n=73, 33%), une microangiopathie hypertensive (n=41, 18%), une angiopathie amyloïde (n=21, 10%) ou une malformation vasculaire (n=17, 7%). 42% (n=191) des patients ont eu une imagerie de contrôle précoce (<72h), principalement un scanner cérébral (n=138, 72%).
Conclusion
L'IRM s'est révélée plus performante que le scanner dans le bilan étiologique aigu d’une hémorragie cérébrale spontanée, apportant un diagnostic dans 73% contre 39% pour la TDM initiale. Les causes vasculaires mixtes (33%), l’hypertension artérielle (18%) et l'angiopathie amyloïde (10%) étaient les plus fréquentes selon l'IRM. L’IRM précoce s’avère cruciale dans le diagnostic étiologique des hémorragies cérébrales spontanées, permettant une prise en charge étiologique optimale. Une harmonisation des pratiques radiologiques en phase aigüe des AVC hémorragiques est à envisager.