1. Enumérer les principales étiologies des métrorragies post abortum
2. Connaitre leurs aspects en imagerie

Les métrorragies après interruption spontanée ou thérapeutique de grossesse sont une situation clinique fréquente.

La rétention trophoblastique représente la cause la plus fréquente de saignement. La malformation artério-veineuse utérine ainsi que les tumeurs gestationnelles trophoblastiques sont les principaux diagnostics différentiels.

L’échographie endovaginale couplée au doppler représente l’outil diagnostic de première intention. Toutefois, l’IRM est nécessaire dans certains cas afin de permettre le diagnostic final permettant une prise en charge adéquate.

Les métrorragies post abortum, peuvent survenir de facon précoce ou retardée et sont dues à plusieurs étiologies. En dehors des étiologies infectieuses, la présence de résidus trophoblastiques est de loin la cause la plus fréquente, suivie des tumeurs gestationnelles trophoblastiques et des malformations artério-veineuses (MAV), en général secondaire à un geste endo-utérin.

La distinction entre ces étiologies de saignement post-abortum est primordiale car leur traitement est différent. En cas de résidus trophoblastiques, un traitement médical ou chirurgical sera préconisé tandis qu’une embolisation sélective est le traitement des malformations vasculaires.

La cinétique des B-HCG (Figure 1) est nécessaire afin d’établir le diagnostic des tumeurs trophoblastiques gestationnelles, vu qu’elles sont positives et à la hausse contrairement à la simple rétention trophoblastique ou la MAV. Toutefois, le dosage des BHCG demeure d’interprétation difficile dans un contexte de post abortum.

L’échographie est l’examen de première intention qui montre dans le cas de la rétention trophoblastique un épaississement endométrial hétérogène hyper-vasculaire, avec une hyper-vascularisation s’étendant en partie au myomètre contrairement à la MAV utérine qui présente une hypervascularisation généralement confinée au myomètre.

L´IRM, en seconde intention, permet d’établir le diagnostic final, principalement grâce à la séquence angio-MR dynamique.

Elle peut montrer en cas de :

• * Malformation artério-veineuse utérine : Des structures vasculaires tortueuses hypertrophiées intra myométriales avec un retour veineux précoce dans la veine ovarienne homolatérale (Figure 2)
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• * Rétention trophoblastique : Contenu endocavitaire strictement endométrial sans invasion myométriale, rehaussé de facon intense après injection de gadolinium sans nidus ni retour veineux précoce décelable (Figure 3).
• * Tumeurs trophoblastiques molaires (Figure 4) ou non molaires, présentant ou non des signes d’invasion myométriale (Figure 5).

Parfois, l’interprétation de l’imagerie devient difficile, vu l’association possible de ces différentes étiologies (Figure 6). La démarche diagnostique repose alors, sur un faisceau d’arguments clinico-biologique et radiologique (échographie et principalement IRM).